El tratamiento del Edema Macular Diabético en el contexto de la Retinopatía Diabética Proliferativa no Traccional
01/06/2017 ·
Noticia
La retinopatía diabética proliferativa (RDP) es la principal causa de pérdida de visión en pacientes con diabetes mellitus. Sin tratamiento, casi el 50% de los pacientes con RDP de alto riesgo experimenta pérdida de visión severa en 5 años1.
El tratamiento estándar para la RDP es la Panfotocoagulación (PFC), desde que el “Diabetic Retinopathy Study” demostró su beneficio hace casi 40 años1 (Figura 1).
La PFC se puede realizar en una sola sesión (1.200-1.600 impactos) o varias sesiones en 1 mes o mes y medio (sesiones de 300-500 impactos).
En una encuesta del 2014, el 98% de los especialistas en retina confirmó realizar tratamiento con PFC al inicio de la RDP en ausencia de edema macular diabético (EMD)2. Sin embargo, la PFC puede causar una pérdida permanente del campo visual periférico y disminución de la visión nocturna. Aunque esto ha disminuido con los nuevos tratamientos de láser y realizando impactos menos confluentes. (Figura 2)
Incluso con un buen tratamiento laser de PFC realizado a tiempo, alrededor del 5% de los ojos con RDP desarrollan pérdida severa de la visión1-2. Todo esto, y sumando que el tratamiento con PFC también puede exacerbar el EMD, hace que sean deseables alternativas terapéuticas3-5 (Figura 3).
El EMD se presenta solamente en el 3% de los ojos con retinopatía no proliferativa leve, aumenta al 38% en aquellos ojos con retinopatía no proliferativa de moderada a severa y se eleva al 75% en aquellos ojos con retinopatía proliferativa6.
Retinografía (izquierda, figura 1) de un paciente con Retinopatía Diabética Proliferante (RDP) tratado con panfotocoagulación (PFC). Retinografía en color (centro, figura 2) y autofluorescencia (derecha, figura 3) de un paciente con RDP tratado con panfotocoagulación.
En el momento actual los fármacos aprobados para el tratamiento del EMD son; Ranibizumab (Lucentis®; Novartis, Basel, Switzerland and Genentech Inc., South San Francisco, CA), A ibercept (Eylea®, Bayer, Regeneron, NY, USA), el implante de liberación prolongada de dexametasona (Ozurdex® Allergan, Inc, Irvine, CA, USA) y el implante intravítreo de uocinolona (ILUVIEN®, Alimera Sciences, Alpharetta, GA), este último restringido en los pacientes con EMD crónico refractario a otros tratamientos.
Se ha publicado que las inyecciones intravítreas de anti-VEGF, utilizadas como tratamiento del EMD, reducen el riesgo de empeoramiento de la retinopatía diabética y aumentan las posibilidades de mejora7-9, convirtiéndose en un tratamiento potencialmente viable para la RDP.
Recientemente, la red norteamericana de investigación en retinopatía diabética (DRCR.net) ha publicado un ensayo clínico randomizado para evaluar la no inferioridad de las inyecciones intravítreas de Ranibizumab en comparación con la realización de la PFC, en términos de agudeza visual en pacientes con RDP10. En este estudio concluyen que de todos los ojos con RDP, la agudeza visual a los 2 años en los pacientes tratados con Ranibizumab no resultó ser inferior a la agudeza visual en los pacientes tratados con PFC. Aunque es necesario un seguimiento más largo.
En resumen, la PFC sigue siendo el tratamiento estándar para la RDP, y en los casos que se asocia EMD, hay que tratar primero el EM, ya sea con láser focal o con inyecciones intravítreas (anti- VEGF o implante de dexametasona), según indicación. Pero es importante tener en cuenta los recientes resultados publicados de la DRCR.net, y el tiempo y, sobretodo, los nuevos ensayos clínicos, irán definiendo y consolidando el potencial uso de los antiangiogénicos en el manejo de la RDP sin EMD asociado.
Figura 4. Retinografía de un paciente con RDP, tratado hace tiempo con panfotocoagulación, en el que la angiografía evidencia la persistencia de NV activos.
Figura 5. La OCT confirma la presencia de edema macular quístico.
REFERENCIAS
1. Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy: clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) ndings, DRS report number 8. Ophthalmology. 1981;88(7):583-600.
2. Rezaei KA, Stone TW, eds. Global Trends in Retina Survey. Chicago, IL: American Society of Retina Specialists; 2014.
3. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: EARLY Treatment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol. 1985;103(12):1796-1806.
4. Brucker AJ, Qin H, Antoszyk AN, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Observational study of the development of diabetic macular edema following panretinal (scatter) photocoagulation given in 1 or 4 sittings. Arch Ophthalmol. 2009;127(2):132-140.
5. Googe J, Brucker AJ, Bressler NM, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Randomized trial evaluating shortterm effects of intravitreal ranibizumab or triamcinolone acetonide on macular edema after focal/grid laser for diabetic macular edema in eyes also receiving panretinal photocoagulation. Retina. 2011;31(6):1009 1027.
6. Klein R. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy IV. Diabetic macular oedema. Ophthamology 1984;91:1464-1474.
7. Elman MJ, Aiello LP, Beck RW, et al; Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Randomized trial evaluating ranibizumab plus prompt or deferred laser or triamcinolone plus prompt laser for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2010;117(6):1064-1077.e35.
8. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U, et al. Intravitreal a ibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2014;121(11):2247-2254.
9. Ip MS, Domalpally A, Hopkins JJ, Wong P, Ehrlich JS. Longterm effects of ranibizumab on diabetic retinopathy severity and progression. Arch Ophthalmol. 2012;130(9):1145-1152.
10. Writing Committee for the Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015;314(20):2137-46.
Dra. Sala, Oftalmóloga especialista en mácula, retina y vítreo del Institut de la Màcula
