10 puntos clave en el tratamiento del edema macular diabético

El edema macular más frecuente es el asociado a la retinopatía diabética, aunque son muchas las patologías retinianas que pueden ocasionar edema macular

1. Buen control metabólico

La base de cualquier tratamiento en el paciente diabético es tener controlados los niveles de hemoglobina glicosilada, la presión arterial y la hiperlipidemia (colesterol). Esto no solo disminuye notablemente el riesgo de complicaciones sistémicas, sino también de las oculares.

2. Ejercicio y dieta

La práctica de ejercicio moderado y una dieta equilibrada y variada disminuyen el riesgo de complicaciones en el paciente diabético. Como se decía antes, “mucha suela y poca cazuela”.

3. Inyecciones de antiangiogénicos

La primera línea de tratamiento ocular para el edema macular diabético (EMD) es la administración de inyecciones intravítreas de antiangiogénicos. Son fármacos que disminuyen la concentración de una proteína, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF, vascular endotelial growth factor), responsable del aumento de la permeabilidad de los vasos de la retina y de la acumulación de fluido a la mácula. En la mayoría de los casos el tratamiento permite disminuir el edema macular diabético y mejorar la agudeza visual (1).

4. Efecto en la retinopatía diabética

Con el tratamiento antiangiogénico, cerca de un tercio de los pacientes mejoran su retinopatía diabética. Por lo tanto, no solo se controla el edema macular diabético, sino también la enfermedad ocular de base.

5. Corticoides

Dado que la inflamación tiene un papel en el edema macular diabético, sobre todo en el de larga duración, la administración de corticoides intravítreos puede disminuir el aumento retinal durante unos meses con una sola inyección (2). Es la segunda línea de tratamiento, particularmente en pacientes sin glaucoma, operados de cataratas  que no responden a los antiangiogénicos y tienen un alto riesgo cardiovascular.

6. Fotocoagulación láser

Representa el tratamiento clásico del edema macular diabético. Se aplica un láser térmico sobre los microaneurismos (pequeñas protuberancias en la pared de los vasos desde donde a menudo se filtra el líquido que provoca el edema) para quemarlos. Actualmente se utiliza en pocos pacientes con características muy concretas, puesto que el resultado ha sido superado por los fármacos antiangiogénicos.

7. Láser de micropulsos

El láser micropulsado, a pesar de usar una fuente de láser, no provoca ningún efecto térmico por calentamiento del tejido a diferencia del láser térmico convencional. Este láser utiliza una luz coherente emitida de manera intermitente (3). Es muy seguro. De hecho, no hay ninguna señal de su aplicación después del tratamiento; pero su efecto tarda más al manifestarse.

8. Cirugía

Indicada cuando el edema está provocado por adherencias entre el vítreo y la mácula, que la desprenden de su posición habitual. La técnica de elección es la vitrectomía vía pars llanura (en la que se eliminan las membranas que provocan las tracciones). No contraindica el uso previo o posterior de las inyecciones.

9. ¿Cuándo debe empezar el tratamiento?

Una vez el edema provoca una pérdida visual y un aumento macular significativo, los resultados son mejores cuando el tratamiento empieza pronto, antes de que se produzcan daños irreversibles en la delicada estructura de la retina.

10. ¿Durante cuándo tiempo?

El tratamiento del edema macular diabético tiene que ser agresivo los primeros dos años. Con el tiempo, el número de inyecciones administradas disminuye drásticamente y muchos pacientes mantienen el edema macular diabético controlado con una o ninguna inyección a partir del tercer año.

Referencias:

1. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network. Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema- N Engl J Med 2015; 372: 1193-203.

2. Boyer DS et al. Three-year, randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with diabetic macular edema. Ophthalmology 2014; 121: 1904-14.

3. Luttrull JK et al. Safety of transfoveal subthreshold diode micropulse laser for fovea-involving diabetic macular edema in eyes with good visual acuity. Retina 2014; 34: 2010-20.